Çocuk ve Ergenlerde Aile Terapisi ve Güncel Yaklaşımlar

Psikiyatrik Bozuklukları Değerlendirirken:

  • Başlangıç yaşı
  • Genetik ve çevresel yatkınlıklar
  • Nörobiyolojik özellikler
  • Risk ve koruyucu faktörler ele alınır.

 Risk Faktörleri:

  • Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü,
  • Sosyal sınıf,
  • Zeka seviyesi,
  • Travmatik yaşam olayları,
  • Mizaç özellikleri,
  • Aile ve akran ilişkileri,
  • Gelişimsel gecikmeler,
  • Çatışmalı aile ortamında büyümek olarak sıralanabilir.

Gelişimin Temel Alanları:

  • Bilişsel beceriler
  • Sosyal beceriler
  • Fiziksel beceriler
  • Duygusal beceriler
  • Psikoseksüel özellikler
  • Mizaç özellikleridir.

Klinik Değerlendirme Sırasında;

  • Bebekler için en sık başvuru nedenleri fizyolojik işlevlerin düzenlenmesiyle ilgili güçlükler, beslenme-uyku sorunları ve gelişimsel geriliktir.
  • Küçük çocuklar sıklıkla agresyon, inatlaşma, dürtüsellik ve aşırı hareketlilik gibi davranış sorunları ve gelişimsel bozukluklar nedeniyle getirilirler.
  • Ebeveyn beklentisi ve çocuğun mizaç özellikleri arasındaki uyuşmazlıklar ve bunun yol açtığı ilişki sorunları da sık başvuru nedenleri arasındadır.

Regülasyon İşlevlerinin Normal Gelişimi (0-3 Yaş Arasındaki Önemli İşlevler);

  • Uyku-uyanıklık döngüsü, açlık-tokluk döngüsü,
  • Algı fonksiyonlarının yönetimi,
  • Kendini yatıştırma,
  • Duygusal karşılık verme- cevaplılık,
  • Dikkat kapasitelerinin yeterli şekilde çalışması ile sağlanır.

Uyku Sorunları Değerlendirilirken;

  • Çocuk sabah kaçta kalkıyor?
  • Gün içinde ne tür aktivitelerde bulunuyor?
  • Ebeveynlerinden ayrılmak zorunda kalıyor mu?
  • Gün içi etkinliklerde kurallara ve sınırlara ne kadar uyabiliyor?
  • Ne kadar uyaranlara maruz kalıyor?
  • Gündüz uykuları ne sıklıkta ve ne kadar sürüyor?
  • Akşamları uygulanan rutin etkinlikler neler?
  • Çocuk uyandığında ebeveynler ne yapıyor?
  • Çocuk nerede, hangi odada, hangi yatakta, kiminle yatıyor?
  • Çocuğun uyku sorunları ailenin diğer bireylerini nasıl etkiliyor?
  • Çocukta gece terörü, kabus, uykuda yürüme var mı?
  • Ebeveynlerde de uyku bozuklukları öyküsü var mı?
  • Ebeveynler ya da çocuk hayatında önemli kayıplar yaşadı mı?
  • Ebeveynler yalnız kalabiliyor mu? Yalnızlıkla nasıl başa çıkıyorlar?
  • Uyku sorunları nasıl başladı? Artıyor mu? sorularına cevap aranır.

0-3 Yaş Arasında Çocuk Beslenme Rutinlerini Geliştirirken Şu Davranışları Da Öğrenmektedir:

  • Yeme saatlerindeki ardışık aktiviteleri,
  • Yeme saatlerinde uyulması gereken sosyal kuralları,
  • Yeme saati rutinleri içinde çeşitli duyusal, motor, bilişsel ve iletişimsel entegrasyonu,
  • Otonomi ve belirli yemek seçeneklerinin gelişimini,
  • Diğerlerinin beklentilerine ve sınırlarına uyumu,
  • İçsel dürtülerin kendi kendine doyurulması gibi davranışları da öğrenir.

Oyun Çağı ve Latans Döneminde Klinik Değerlendirmede;

  • Başvuruyu ilk kim istemiştir?
  • Başvurunun yapılma nedeni nedir?
  • Başvuru neden şimdi yapılmıştır?
  • Sorun kimdedir?
  • Çocuk dahil tüm bireylerin (anne, baba, öğretmen, bir kurum) yanıtlanmasını beklediği esas sorular ve ilişkiler nelerdir?(Rutter ve Taylor 2003)

Genellikle İlk Kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlikte Tanısı Konan Bozukluklar:

  • Zihinsel Gelişim Yetersizlikleri
  • Öğrenme Bozuklukları
  • Motor Beceri bozuklukları
  • İletişim bozuklukları
  • Yaygın Gelişmsel Bozukluklar
  • Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bzk ve Davranım bozuklukları
  • Bebek ya da Küçük Çocukların Yeme Bozuklukları
  • Tik Bozuklukları
  • Enkoprezis- Enürezis

Başvurulara En Sık Neden Olan DEHB ve Davranış Bozukluklarına Genel Bakış:

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

  • Okul çağındaki çocukların %3-7’sinde görülen bir bozukluktur.
  • Tipik olarak 7 yaşından önce başlar.
  • Erkek çocuklarda daha sık rastlanır.
  • 3 temel problem tanımlanmaktadır:

1- Dikkat eksikliği

2- Hiperaktivite

3- Dürtüsellik

Yaşanan güçlükler bu temel problemlerle ilişkilidir.

DEHB’na Eşlik Edebilen Bozukluklar

  • Özel öğrenme bozuklukları
  • Davranım bozukluğu
  • Depresyon ve diğer duygudurum bozuklukları
  • Tik bozuklukları
  • Obsesif kompulsif bozukluk

DEHB Olan Çocuklarda Psikososyal Tedavi

  • Psikoeğitim
  • Akademik organizasyon becerileri ve eğitimi
  • Anne-baba eğitimi*
  • Davranışsal düzenleme*
  • Bilişsel davranışsal terapi
  • Sosyal beceri eğitimi*
  • Aile ve bireysel terapi yer alır.

DEHB’li Çocuğu Olan Ebeveynlerle Çalışma

DEHB ve çocuk Gelişimi hakkında eğitim verilmesi esastır.

  • Çocuktaki problemlerin hepsinin nedeninin DEHB olmadığı, gelişim sürecinin normal sorunlarının ayırd edilmesinin sağlanmasına dikkat çekilir.

Dışa Vurum-Agresif Davranış Problemlerinin Öncüllerinde:

Ebeveyn özellikleri

  • Zorlayıcı tutumlar, negatif disiplin stratejileri
  • Anne-Baba stresi veya depresyonu
  • Aile disfonksiyonu
  • Sosyal desteklerin zayıflığı

Çocuğun karekteristikleri

  • Güvensiz bağlanma
  • Zor mizaç

Demografik değişkenler

  • Evlilik yaşının düşük olması
  • Babanın aile ilişkilerinde yetersiz olduğu durumlar
  • Düşük sosyoekonomik seviye bulunmuştur.

Dışa-vurum tepkisel davranışlarda aile ile çalışma

  • Uygun davranışlara pozitif dikkatin verilmesi
  • Sonuç sağlayıcı komutlar verebilmek
  • Uygunsuz davranışlarda disiplin yöntemleri kullanmak:

–Mola verme (time-out)

–Özel hakların kullanımı(ör:ödül mahrumiyeti)

  • Becerilerin genelleştirilmesi (toplumsal yerlerde davranışların ele alınması)
  • Güçlendirici-destekleyici seanslar

Öfke ve saldırgan davranışlara yönelik yapılacaklar:

1)Davranış öncesinde gelen faktörlerle çalışma:

a. Saldırgan davranışı asıl ortaya çıkaran çevresel etken ortaya çıkarılır ve çocuğun kendisini bu duruma maruz bırakmaması sağlanır.

b. Örnek alınabilecek nitelikteki popüler çocukların saldırganlık içermeyen davranışları model alma yoluyla çocuğa aşılanabilir.

2) Saldırganlık aşılayabilecek modellerden uzaklaştırma

3) Tahrik edici değişkenlerin azaltılması (lakaplar)

4) Duyarsızlaştırma ve gevşeme

5) İletişim eğitimi

6) Kendi kendine telkin

Genel Olarak  Anne-Baba Tutumları Şu Şekilde Sınıflandırılır:

  • Baskılı ve otoriter tutum,
  • Gevşek tutum (çocuk merkezli tutum),
  • Dengesiz ve kararsız tutum,
  • Aşırı koruyucu tutum,
  • İlgisiz ve kayıtsız tutum,
  • Güven verici, destekleyici ve hoşgörülü tutum,

Sonuçta anne baba tutumlarında hedef; uygun zaman ve uygun yerde uygun ilişki biçimini kullanmaktır.  

Gelişimsel Olarak Kaygı ve Korkuların Yaşlara Göre Dağılımında:

  • 0-6 ay arasında; yüksek sesler
  • 6-9 ay arasında; yabancılar
  • 9-12 ay arasında; ayrılık kaygısı ve yaralanma
  • 2-3 yaş arasında; hayali figürler, hayvanlar, yalnızlık
  • 4-5 yaş arasında; karanlık
  • 6-12 yaş arasında; okul, yaralanma, hastalık, sosyal ortam
  • 13-18 yaş arasında; yaralanma, hastalık, sosyal ortam, cinsellik ile kaygılar daha sık olarak gözlenmektedir.

Anksiyete Bzk. Yaşlara göre Görülme Oranları:

  • Anksiyete bozuklukları çocuk ve ergenlerde en sık görülen bozukluklardan birisidir.
  • Toplumda yapılan çalışmalarda çocuklarda %5-18 görülür.
  • Ergenlik öncesinde %0.3 ile %12.9 arasında,
  • Ergenlerde %0.6 ile %7 arasında değişir.
  • En sık özgül fobi, ayrılık anksiyetesi bozukluğu (AAB) ve yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) görülür.

 Hangi Çocuklar Depresyona Girer?

  • Okul öncesi depresyon: %0.9
  • Okul çağı çocukluk depresyonu: %1.9
  • Ergenlik depresyonu: %4.7
  • Depresyon 10 yaşın altında erkeklerde daha fazla iken ergenlikle birlikte bu oran eşitlenip, 16 yaş civarında kızlar ortalama 2-3 kat risk li hale gelir.
  • Bipolar bozukluk ergenlerde, çocuklara göre daha sık görülür. Çocuklarda olduğunda ise çok daha yoğun ve karmaşık bir tablo olabilir. ADHD, OKB veya davranım bozukluğu ile örtüşebilir.

Çocuklarda Depresyon Önlenebilir Mi?

  • Ailesinde depresyon öyküsü olan çocuklar çok daha büyük risk taşır (1 ebeveyn %20-30; 2 ebeveyn %40-50)
  • Ailesinde depresyon öyküsü olanlar ilk episodu daha erken yaşarlar.
  • Kaotik ve çatışmalı aile ortamında olup, alkol/madde bağımlılığı ve istismar/ihmal öyküsünde depresyon riski artar.

 BOŞANMA VE  ÇOCUKLAR

Ayrılık ya da boşanma hakkında çocuklarınızla konuşun.

  • -Neden boşanıyorsunuz ?
  • -Sen ve babam/annem tekrar bir araya gelecek misiniz?
  • -Ben nerede yaşayacağım?
  • -Benim yüzümden mi boşanıyoruz?
  • -Okulumu değiştirmek zorunda kalacak mıyım?
  • -Annemi/babamı ne sıklıkta göreceğim?
  • -Arkadaşlarımı görebilecek miyim?
  • -Büyükannemi ve büyükbabamı görebilecek miyim?
  • -Fakir mi olacağız?
  • -Yaz kampına gidebilecek miyim?
  • -Tatillerimi kiminle geçireceğim?sorularını aydınlatmak önemlidir.

Çocuk ve Aile Psikoterapisine Başvuru Sebeplerinden Bir Diğeri Çocukların Yas Süreçleridir:

  • Çocukların %4’ü 15 yaşına gelmeden ebeveyn kaybı yaşamaktadır. Bunların %2.8’i baba kaybı, %1’i anne, %0.1’i ise her iki ebeveyn ölümüdür (Weller ve Weller 2002).
  • Harrison (2001), ergenlerin %77,6’sının birinci ve/veya ikinci derece akraba ve arkadaş kaybıyla karşılaşmış olduğunu bildirmiştir.

Aile Terapilerinin Gelişimi

1952-1961 yılları arasında başlayan bir akımdır. Bu dönemde:

  • John Bell
  • Nathan W. Ackerman
  • Christian F. Midelfort
  • Theodore Lidz
  • Lyman C. Wynne
  • Murray Bowen,
  • Carl A. Whitaker
  • Palo Alto grubu: Gregory Bateson, Jay Haley, John Weakland, Don Jackson ve Virginia Satir
  • Philadelphia Grubu’ndan Ivan Boszormenyi-Nagy bu alanda çalışmalar yapmıştır.

1962-1977 yılları arasında ikinci akımda çalışanlar:

  • Israel Zwerlig (Newyork)
  • Salvodor Minuchin, Jay Haley, Gerald Zuk (Philadelphia)
  • Fred Duhl, David Kantor (Boston)
  • Paul Watzlawick, Arthur Bodin, John Weakland, Richard Fisch ve Carlos Sluzki (Palo Alto)
  • Mara Selvini Palazolli, Luigi Boscolo, Guiliana Prata, Gianfranco Cecchin (Milan)
  • Charles Kramer ve Irving Borstein (Illinois)

Genel Sistem Teorisi:

Biolog Ludwig Von Bertalanffy tarafından ilk olarak 1940’lı yıllarda ortaya atılmış olan bu teori, bütün canlı sistemleri içeren tüm davranış bilimleri ile ilgili kapsamlı teorik bir modeldir.

Sibernetik:

  • Makine, organizma ya da sosyal yapılardaki; bilgi alışverişi ve işlemi, kontrolü ve düzenlenmesi gibi işlevlerin aynı prensipleri izlediği düşüncesine dayanır.
  • «Birinci sibernetik» sistemin stabilitesi, yani homeostazisinin nasıl korunduğu ile ilgilidir ve gözlenen sistemin, gözlemciden ayrı olduğunu varsayar.
  • «İkinci Sibernetik» ise sistemde değişim ve yaratıcılığın koşullarını inceler ve gözlemciyi de sistemin bir parçası olarak görür.

Komünikasyon Teorisi:

  • 1967’de Watzlawick, Beavin ve Jackson tarafından geliştirilmiştir. Kişilerarası bilgi alışverişinin şartları ve şekilleri ile ilgilenir. Sentaktik, semantik ve pragmatik olarak üç kısma ayrılan komünikasyonda özellikle pragmatik olanın tanımını yapmayı amaçlar.
  • Meta-komünikasyonmesaj hakkında mesajdır. Kişiler arası ara-eylemsellikte konteksti belirlemeye yarar.

Yaratıcı Aile Terapi Teknikleri

  • «Aileler; çocuklar terapinin bir parçası olmadıkça, yavaş ve az değişir» (Keith ve Whitaker-1981)
  • Çocuklar terapiye katıldığında; terapist interaksiyonel örüntüleri, rolleri, kuralları ve dinamikleri daha net bir şekilde değerlendirebilecektir.
  • Aile seanslarına tüm çocukların katılımı; sadece belirlenmiş hastaya odaklanmanın ötesinde, ailedeki interaksiyonel problemlere ışık tutması açısından büyük önem taşır.

Oyun Çağı Dönemi /Aile Terapisi

 Aileye kullanılacak teknik hakkında bilgilendirme yapılmalı(oyunlar, çizimler, kuklalar),

  • Başvurulan çocuk için hangi tekniğin uygun olacağına dair durumu test ederken ailenin terapi ile ilgili beklentilerini, çocuklarının duygu ve düşüncelerini ifade etme stili öğrenilmeli,
  • Eğlenceli aktiviteler ile çocuğun bilişsel, duygusal ve duyusal-motor becerileri değerlendirilirken, çocuğun terapi süresine uyumu sağlanmalı.

Oyun Çağı Döneminde Kullanılabilecek Yöntemlerden:

Aile üyelerine dağıtılan 7’şer renkli şekerlemeler ile yapılan değerlendirmede;

  • Yeşil: ailenizi tanımlayacak kelimeler?
  • Mor: nelerle eğlenirsiniz?
  • Turuncu: ailenizi daha iyi yapacak şeyler?
  • Kırmızı: endişelendiğiniz bir şeyler var mı?
  • Sarı: en sevdiğin anılarınızdan aklına gelen?

Bu müdahalede Aile üyeleri her renkteki sorulara cevap verdikten sonra aile ile  değerlendirmesi yapılır ve şunlar sorulur:

1) Neler öğrendin?

2) Duyduklarından seni şaşırtan bir durum var mı?

3) Değişim ve iyileştirmeler için neler yapabilirsin?

Aile Terapisinde Sanat ve Oyun Aktiviteleri

  • Oyun ve aktivite içinde ebeveyn ve çocukların iletişim, anlayış, duygusal yakınlıkları ve durumları pratik bir şekilde değerlendirilebilinir.
  • Oyunlarda Ebeveynin entellektüel dünyası ile çocuğun imajinasyon dünyası aynı bağlamda değerlendirilirken savunma sistemlerinin çok da devrede olmadığı bir zonda çalıştığımızı farkedebiliriz.

Örneğin/Aile Hediyesi oyunu kullanılabilinir: Sunulan malzemeden ailenin bir hediye yapması ve bunu tüm aile üyelerinin isteyeceği bir şey olarak tasarlamaları istenir. 30 dk süre verilir ve sonra hediyeyi paketlemeleri veya bir  hediye çantasına koymaları istenir.

Ve sonra aileye sorular yönlendirilir:

1) Hediyeniz nedir?

2) Hediyeyi yaparken neler hissettin?

3) Hediye seçimini nasıl kararlaştırdınız. Kim neler bulmuştu ve kiminkine karar verildi?

4) Sence ekip olarak iyi çalıştınız mı?

5) Seçimde anlaşmazlığa düştünüz mü? Ve nasıl çözdünüz?

6) Bu aktiviteyi evdeki yapılacak işler için de aklında tutabilirmisin, uyarlayabilirmisin?

7) Hediye ailende nasıl bir işe yaradı? Ailen için yardımcı başka neler olabilir?

Dr. Nuşin Bilgin
Çocuk ve Ergen Psikiyatristi

Aile Terapisinde Güncel Uygulamalar Sempozyumu (28.02.2015)

Paylaş